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上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科教授 吳立群

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　　醫學院德高望重的周教授兩月前由于疲勞出現心悸，檢查后發現有陣發性房顫，經抗心律失常藥物治療后明顯好轉。可周教授發現藥物一旦停用，癥狀立即出現。就醫時有些醫生建議他做射頻消融手術治療，而另一些醫生建議他終身藥物治療。面對手術的風險和藥物治療不可預知的后果，周教授陷入了兩難的抉擇。

　　抗心律失常治療的基石

　　抗心律失常藥物使用方便，價格低廉，有一定的療效。近年來，針對各種心律失常的介入治療蓬勃興起。但就我國而言，每年能采用介入手段根治的心律失常患者總數大約在數萬人，而實際患病人數遠遠超過此數。大多數患者仍然需要用一種或數種藥物進行治療。因此，藥物實際上還是大多數心律失常患者的一線治療方法。此外，抗心律失常藥物可以用于第一次心律失常發作的終止及控制。介入治療的前后使用藥物，可以明顯提高介入治療的療效。

　　心房顫動是最常見的心律失常之一，估計我國現有患病人數達1000萬。根據2006年5月歐洲房顫會議估計，到2050年，在房顫病人中，≥75歲者將占2/3。對這類患者，導管消融治療的并發癥和死亡率相對較高，而成功率較低。2006年美國房顫指南和2007年歐美心律失常學會導管消融與外科手術治療房顫指南，都明確提到對有癥狀的房顫，無論是陣發性還是持續性或永久性，首選的治療策略是抗血栓治療加上藥物控制心室率。對有癥狀的房顫，至少使用一個Ⅰ類或Ⅲ類抗心律藥物治療無效，或不能耐受藥物治療者，可選擇導管消融治療。由此可見，對于絕大多數的心律失常疾病，目前藥物治療仍然是基本或首選的治療方式。

　　每枚硬幣都有另一面

　　1914年人們在應用奎寧治療瘧疾的過程中，意外地治愈了患者的房顫。隨之其有效成分奎尼丁于1918年面世，被正式用于房顫的復律。可以說，人類認識心律失常藥物已有百余年的歷史。使用的初期，人們對于這類藥物的前景充滿了希望，直到美國大規模研究結果面世后，人們才發現原來每枚硬幣都有另一面：I類抗心律失常藥物雖然可以抑制心肌梗死后室性心律失常，但卻增加了心律失常性死亡率和總死亡率。心律失常藥物的促心律失常作用逐漸為人們所關注。

　　目前，大多數抗心律失常藥物可按Vaughn Williams分類法歸類，這些藥物通過直接或間接作用于心肌細胞離子通道或受體而發揮抗心律失常作用。既往評價抗心律失常藥物的療效在很大程度上是看其是否具有改善癥狀、減少或消除心律失常的發生，而很少科學地用改善預后、降低死亡率的標準去衡量。然而近些年的研究結果提示，除Ⅱ類（β-受體阻滯劑）抗心律失常藥物外，其他抗心律失常藥物尚無足夠證據證明其有改善預后、降低死亡率的作用。

　　避免心律失常的不安全因素

　　所謂安全地應用抗心律失常藥物，就是要盡量避免心律失常的不安全因素，包括惡性室性心律失常、左室功能不全、傳導阻滯（尤其是室內傳導阻滯）、心肌缺血、原有復極延長、增加藥物劑量過快、藥物的相互作用。

　　在針對病因治療的基礎上，對于危及生命的心律失常，藥物選擇主要考慮有效性，為改善癥狀用藥則主要考慮藥物安全性。用藥原則：1.在抗心律失常治療中盡量應用單一藥物。如果單一藥物有效，應盡量避免聯合用藥。2.避免同時應用同一類藥物或副作用相似的藥物。3.聯合用藥時酌情減少各藥的劑量。

　　綜上所述，周教授應當到醫院進行全面的心臟評估后再決定是否手術。藥物治療必須同時進行。

來源： 健康報